Honorários

CBHPM: um marco para o exercício da medicina na saúde suplementar

A Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM) é um marco para o exercício da Medicina no Sistema de Saúde Suplementar e consiste em uma lista ética e hierarquizada de procedimentos que contempla todas as especialidades médicas. Foi lançada pela primeira vez agosto de 2003 e sua versão mais atual é de 2010.

Essa Classificação permite à população identificar os procedimentos médicos cientificamente comprovados e funciona como importante instrumento de direito básico do consumidor, pois preserva a qualidade do atendimento médico e garante segurança, respeito e dignidade à saúde de todos os cidadãos brasileiros.

A CBHPM também garante aos médicos que atuam no Sistema de Saúde Suplementar remuneração digna pelos serviços prestados, além de tornar transparente a conduta desses profissionais, garantindo e contemplando as relações com as empresas intermediadoras do setor (operadoras e planos de saúde).

No Distrito Federal, a CBHPM está inserida na iniciativa do Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal (CRM/DF) de estabelecer novas regras para dar maior autonomia ao médico para gerir os próprios contratos e receber recursos de seu trabalho sem intermediários. A norma de adotar a CBHPM como base para negociação de procedimentos médicos junto ao Sistema de Saúde Suplementar consta na Resolução CRM/DF nº 328/2011.

Mudança de paradigmas
O lançamento da CBHPM apresentou novos conceito e metodologia no referencial médico e modificou os princípios de entendimento e negociação da categoria com o Sistema de Saúde Suplementar. Por ser um referencial, acabou abrindo caminho para que fosse adotada em nível nacional e de forma diferenciada.

A CBHPM foi uma resposta a um anseio antigo da classe médica brasileira. O projeto da Associação Médica Brasileira Brasileira (AMB) e suas Sociedades de Especialidade e do Conselho Federal de Medicina (CFM) levou três anos para ficar pronto e também conta com o apoio da Federação Nacional dos Médicos (Fenam). A lista aplica metodologia da Fundação Instituto de Pesquisas Econômicas (Fipe), da Universidade de São Paulo (USP).



Resolução CRM/DF nº 328/2011 
O Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal (CRM-DF) vai fiscalizar o cumprimento da Resolução CRM/DF nº 328/2011, que traz mudanças importantes para a relação entre os médicos que prestam serviço como Pessoa Física e os estabelecimentos de saúde privados. Confira os principais tópicos desta Resolução.

Entenda o que diz a Resolução CRM/DF nº 328/2011

1. Negociação de honorários

Agora, apenas os médicos ou as Entidades Representativas estão autorizadas a negociar honorários médicos. Desta forma, a Resolução proporciona autonomia ao médico e corrige uma prática que foi extremamente prejudicial para a categoria quando os Hospitais negociavam os honorários dos médicos com os convênios.

Os médicos devem procurar as Associações que os representam, nos Hospitais onde trabalham, para obter informações sobre o faturamento dos seus serviços prestados. A RN/328 se aplica a todos os médicos que prestam serviços nos hospitais, seja como Pessoa Física ou Pessoa Jurídica. Não estão atingidos pela norma médicos sócios de hospital ou empregados contratados sob as normas da Consolidação das Leis do Trabalho (CLT).

2. Ajustes em contratos
Os contratos vigentes entre os hospitais privados e empresas Operadoras de Planos Privados de Assistência a Saúde ou Seguradoras não podem mais ter cláusulas que incluam honorários médicos. Já os contratos entre médicos ou entidades representativas e empresas Operadoras de Planos Privados de Assistência a Saúde ou Seguradoras devem estabelecer uma remuneração justa para cada ato médico que leve em consideração a complexidade, o tempo de execução, a atenção requerida e o grau de treinamento necessário do profissional que o realiza. Esses contratos devem contemplar os critérios referentes à definição dos serviços contratados, critérios para reajuste, contendo forma e periodicidade, prazos para pagamento, dentre outros.

3. Honorário independente de acomodação
As situações em que o valor do honorário médico sofre alteração de acordo com o tipo de acomodação do paciente também foram tratadas pela Resolução 328. O ato médico não muda em razão da estrutura de hotelaria que o paciente ocupa (apartamento ou enfermaria). Logo, o médico não pode receber valor menor, pois a acomodação não altera a conduta, procedimentos ou responsabilidade médica.

4. CBHPM como referência
A Resolução 328 reitera orientação da ANS, determinando que ocorra a implantação da TUSS – Terminologia Unificada em Saúde Suplementar, que tem como base para sua construção a Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM).

Sobre esse assunto “a ANS e a SDE entendem que a Classificação Brasileira de Hierarquização de Procedimentos Médicos (CBHPM) pode sim ser usada como referência técnica para balizar as discussões de remuneração médica do setor de saúde suplementar...”
Comunicado Conjunto ANS, SDE E CADE publicado em 15/08/2011.

5. Fim da bitributação sobre honorários
Outro problema que a resolução busca solucionar é a bitributação sobre os honorários dos médicos. Alguns estabelecimentos de saúde deduzem dos honorários repassados aos médicos taxas administrativas e tributos. Os impostos são novamente deduzidos pelos médicos no ato de apresentação de notas fiscais para receber pelos serviços prestados, gerando a bitributação.

Importante: Proibição de cobrança adicional por honorário

A resolução impede que seja cobrado dos pacientes valor adicional ou complementar para as consultas ou procedimentos realizados. O médico deverá optar em receber o valor que foi negociado por sua Entidade Representativa, por meio da guia de atendimento, ou não atender pelo convênio. Nesse caso, a cobrança pela prestação do procedimento médico deve ser feita diretamente ao paciente, a quem será entregue recibo ou nota fiscal, para que busque, junto à operadora do plano de saúde, o ressarcimento do valor. Nos casos em que o médico tiver contrato direto com o plano de saúde é preciso fazer a denúncia contratual e, a partir daí, fazer a cobrança direto do paciente.



Sistemas de remuneração por serviços particulares de saúde

Tradicionalmente são dois os sistemas simples de remuneração aos prestadores de serviços às operadoras de planos de saúde: prospectivo e retrospectivo. No primeiro o custo é conhecido antes da prestação do serviço. Os exemplos clássicos são o salário e a capitação. No, o custo é conhecido apenas após o evento ter ocorrido. É o caso do pagamento por procedimento, ou fee-for-service (FFS).

Hoje no Brasil a grande maioria dos planos de saúde remunera os médicos por procedimento ou no modelo FFS por tabelas de honorários. Um dos pontos negativos mais fortes desta forma de remuneração está no que muitos estudiosos chamam de desincentivo perverso à qualidade na saúde. Ou seja, a produção é estimulada e não a qualidade da prestação do serviço. Vários autores apontam que sistemas estruturados com esta forma de remuneração tendem a ser insustentáveis no longo prazo.

Fora do âmbito acadêmico, a realidade do sistema de remuneração por serviços prestados às operadoras de planos de saúde é ainda mais preocupante. A prática generalizada de glosa linear nos valores de consultas e procedimentos provoca descredenciamento e queixas entre médicos.



Valor líquido do honorário por consulta médica

Dado de pesquisa realizada pela Associação Paulista de Medicina (APM), apresentado no seminário A relação entre os médicos e os planos de saúde, promovido pela Câmara de Saúde Suplementar do Conselho Regional de Medicina de São Paulo (Cremesp), em agosto de 2010, aponta que o valor líquido de uma consulta médica paga por operadoras de planos de saúde (incluindo medicina de grupo, autogestões, seguradoras e cooperativa) era, então, de R$ 6,58, descontados os encargos trabalhistas, tributos, aluguéis, manutenção e outras despesas. Com o aumento do salário mínimo, esse valor ficou ainda menor.


Histórico e relação entre reajustes de preços de mensalidade e de honorários médicos no sistema de saúde suplementar nos últimos 15 anos

1996 a 2003
Reajustes acumulados dos planos de saúde chegam a 418%, contra um índice de inflação da saúde calculado pelo Departamento Intersindical de Estatística e Estudos Socioeconômicos (Dieese) de 218%. O reajuste nas consultas médicas no mesmo período foi de apenas 86%.

1998
Entra em vigor a Lei 9.656/1998, para regulamentar o setor da saúde suplementar, diante de um quadro arbitrário em que as Operadoras de Planos de Saúde promovem exclusão de coberturas e negam procedimentos médico-hospitalares nos casos de doenças crônicas, degenerativas, infectocontagiosas e DLPs (doenças e lesões pré-existentes), como Aids e câncer, e limitam o número de consultas médicas, dias de internação, exames, sessões de fisioterapia e idade para ingresso e permanência nos planos de saúde.

2000

A Lei 9.961 cria a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), para regulamentar e fiscalizar o setor, sob a justificativa de que é papel do Estado ser agente normativo e regulador da atividade econômica (Art. 174 da Constituição Federal).

2002
eso­lução da Agência Nacional de Saúde (ANS), a RN 08, que concedeu o rea­juste anual aos pla­nos, estipulou a apli­cação de percentual mínimo de aumento das consultas, o que não foi cumprido nem finalizado.

2004
A ANS promove algu­mas rodadas do que ficou conhecido por “mesa nacional de negocia­ção”, em que se discutem os valores dos honorá­rios médicos fixados na CBHPM. A ANS apenas acompanha as dis­cussões e incentiva negociações bilaterais entre médicos e ope­radoras sem definir, no entanto, o papel da Agência nessa re­gulação.

É editada a Resolução Normativa (RN) 71 da ANS, que define a “contratuali­zação” e estipula as cláusulas obrigatórias nos contratos entre operadoras e médi­cos. Uma das cláusu­las deve trazer “os critérios para reajus­te, contendo forma e periodicidade”. A RN 71, entretanto, não sai do papel, pois as empresas passa­m a condicionar o reajuste à “situação econômico-financeira da opera­dora”.

2005
As en­tidades médicas começam a discutir com a ANS o Padrão Troca de Informação em Saúde Suple­mentar (Tiss).

2007
As entidades médicas integram o Comitê de Padronização das In­formações em Saúde Suplementar (Copiss), grupo técnico que estuda a conciliação dos vários sistemas de nomes e códigos dos procedi­mentos médicos.

2008
A ANS institui a Termino­logia Unificada da Saúde Suplementar (Tuss).

2009
A ANS de­libera, por meio da Instrução Normativa N 34, que a AMB é a entidade responsável por definir a Tuss. As entidades defendem de imediato o ajuste técnico para compati­bilizar o Rol da ANS, a CBHPM e a Tuss. Enquanto a CBHPM traz 3.885 procedi­mentos, o rol da ANS elenca 2.895 procedi­mentos médicos.

2010
Fevereiro
É aprovado na Comissão de Assun­tos Sociais (CAS) do Senado Federal, o substitutivo do senador Augusto Botelho (PT-RR) ao Projeto de Lei do Se­nado (PLS) 276/2004, de autoria da Senado­ra Lucia Vânia (PSDB-GO). O PLS 276 altera a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9656/98) ao tornar obrigató­ria a existência de contratos firmados entre as operadoras e os médicos pres­tadores de serviços. O substitutivo apro­vado contém emen­da apresentada pelo senador Mozarildo Cavalcanti (PTB-RR), que prevê a periodi­cidade anual do rea­juste a ser repassado aos honorários médi­cos até 90 dias do início de cada ano – se não ocorrer, a ANS deve definir reajuste.
Março
Membros da Comis­são Nacional de Saúde Suplementar (Comsu) passam a integrar um grupo de trabalho da Agência Nacional de Saúde Suplemen­tar (ANS) que discute o reajuste dos hono­rários médicos, pela primeira vez, desde 2004.
Representantes das entidades iniciam discussão com técnicos da Secretaria de Direito Econômico (SDE) do Ministério da Justiça sobre a aplicação da CBHPM.
O Senado Federal reme­te o PLS 276 para a apreciação da Câma­ra dos Deputados, onde recebe nova desgninação: PL 6.964/2010. Nessa Casa passa pela Comissão de Defesa do Consumidor (CDC) na foi rejeitada pelo relator, deputado Vital Rêgo Filho (PMDB/RN), emenda proposta pelo deputado Darcísio Perondi (PMDB/RS) de supressão da cláusula de reajuste de honorários médicos nos contratos com as OPS.
Junho
 PL 6.964/10 segue para a Comissão de Seguridade Social e Família (CSSF), o projeto recebeu emenda do deputado Paulo Tadeu Mudalen (DEM/SP), na qual propõe nova redação determinando o percentual mínimo de 50% do índice definido pela ANS para reajuste das mensalidades das OPS para recomposição dos honorários das pessoas jurídicas prestadoras de serviço aos planos. Diante do período eleitoral, o projeto não avançou e permance sem andamento na CSSF. Dali segue ainda para a Comissção de Constituição e Justiça e de Cidadania.

2011
Diante da intransigência das OPS nas negociações com as entidades médicas para solução da questão do reajuste de honorários, no dia 7 de abril, Dia Mundial da Saúde, médicos atuantes na medicina suplementar em todo o país cruzam os braços para os atendimentos aos planos de saúde. Somente atendimentos de urgência e emergência são mantidos na paralisação de 24 horas. É o início da campanha dos médicos em defesa de honorários justos e contra a interferência dos planos na relação do médico e seus pacientes.